[보험]가입 전 발병 부담보 조항? 보험 가입 전 '발병'만 해도 보험금 지급이 안 될까?

보험 가입시, 설계사로부터 혹은 간편가입시 문항에서 이런 문구 또는 설명을 보았을 것이다.

 

"가입 전 질환은 보장 안 돼요!"

 

'위험'을 인수하는 보험의 특성상, 보험 책임 개시 이전의 위험까지 부담하지는 않겠다는 이야기니, 사실 아주 비합리적인 얘기라고는 생각하지 않는다. 각자가 가진 위험(암 발병 이력, 특정 질환 발병 위험 등등)을 고려해서 보험료를 책정하는 만큼, 보험 책임 기간 이전의 질환에 관해서까지는 담보해주지 않겠다는 이야기니..

 

그렇다면 판례는 위 조항의 효력에 대해서 어떻게 생각할까? 

 

그리고 가입 전 질환을 뭘로 봐야할까?

 

가입 전 의사로부터 진단 받은 질환? 가입 전 진단까지는 안 받았지만 보유(?)했다고 생각하는 질환?...

 

이에 관해서 대법원까지 판단한 예시가 있어 소개해 본다.

 

사실관계 : 

 

2009. 3. 29. A씨는 배에 약간의 종양이 잡히는 느낌과 함께 근처 내과를 가 봤다.

2009. 3. 30. A씨의 보험 기간이 개시되었다.

*보험 약관

 이 보험계약의 질병입원의료비담보(갱신형) 특별약관과 질병통원의료비담보(갱신형) 특별약관의 제1조(보상하는 손해)

‘회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병(다만 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 보험금 지급사유[병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다) 등에 입원하거나 통원하여 치료를 받은 경우]가 발생한 경우 질병입원의료비 또는 질병통원의료비를 보상하여 드립니다’

                    같은 날 A씨는 다른 내과도 갔다가 대장암의증을 진단 받았다.

2009. 4. 1.   A씨는 대학병원에서 검사 후 종양확인(21cm*16cm, 너무 아프셨겠다..)

2009. 4. 10. 위장관기질종양 진단

 

 

법원판단 : 

1심 : 원고 보험사는 계약 전 발병(2009. 3. 29.)을 이유로 보험사고 아니라고 주장하였으나, 재판부는 A가 보험 가입 전 진단 받은 사실이 보험계약기간 중 진단 받은 질병과 동일하다고 볼 수 없다는 이유로 A 승

2심 : A의 질병은 보험가입 전(2009. 3. 29.) 이미 진행되고 있었다고 보아야 하므로 보험사 승

3심 : 보험사의 약관은 '보험기간 중에 질병으로 인해 보험금 지급 사유가 발생한 경우 보상하고 그 이전에 진단 받은 질병은 보상하지 않겠다'는 것으로, 비록 보험 기간 전에 질병이 발병했더라도, 보험기간 중 진단하여 입원, 치료 받았다면 보험금 지급 사유에 해당함, 원심 파기환송(A 패소를 판단한 원심이 부당하다는 취지)

 

 

위와 같은 판단으로 볼 때, 보험기간 전 '발병'이 아닌 '진단'을 받아야만 보험사고에서 제외한다는 뜻으로 보인다.

다만, 본 사안은 보험 가입 전 명확히 진단 받았다고 보기는 어렵고.. 발병이 아닌 진단이 확실한 사안은 다른 판단이 나올 수도 있다.

 

또한 대법원이 A의 손을 들어주면서도 '가입전 발병 부담보 조항'이 무효라고 하지는 않은 점에서,

관련 분쟁은 계속될 것으로 보인다.

 

위 판례 평석에 따르면 외국의 경우 해당 조항을 무효로 보거나, 무제한적으로 허용하지는 않는다고 하는데..

 

늘 이렇게 어려운 건 판결이 애매하게 나는 것 같은 건 기분 탓일까...ㅋㅋㅋㅋ

 

응 기분탓.